Заявление о предоставлении социальных услуг

Утверждена
приказом Министерства труда
и социальной защиты РФ
от 28 марта 2014 г. N 159н
(в ред. Приказа Минтруда России от 28.11.2016 года №682н)
форма
                           ______________________________________________
                                  (наименование органа (поставщика
                                       социальных услуг),
                           ______________________________________________
                               в который предоставляется заявление)
                 от __________________________________________,
                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)
                                             гражданина)
                           _________________________, __________________,
                           (дата рождения гражданина), (СНИЛС гражданина)
                           _____________________________________________,
                          (реквизиты документа, удостоверяющего личность)
                           _____________________________________________,
                             (гражданство, сведения о месте проживания
                                           (пребывания)
                           ______________________________________________
                                на территории Российской Федерации)
                           _____________________________________________,
                             (контактный телефон, e-mail (при наличии)
                           от*(1)________________________________________
                           ______________________________________________
                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)
                            представителя, наименование государственного
                               органа, органа местного самоуправления,
                              общественного объединения, представляющих
                                        интересы гражданина
                           ______________________________________________
                          реквизиты документа, подтверждающего полномочия
                           ______________________________________________
                                представителя, реквизиты документа,
                                            подтверждающего
                           ______________________________________________
                               личность представителя, адрес места
                           жительства, адрес нахождения государственного
                              органа, органа местного самоуправления,
                                     общественного объединения)
 
Заявление
о предоставлении социальных услуг
 Прошу предоставить мне социальные услуги в форме (формах) социального обслуживания
________________________________, оказываемые_______________________________
(указывается форма (формы) социального обслуживания)   (указывается желаемый (желаемые) поставщик                     (поставщики) социальных услуг)
Нуждаюсь в социальных услугах: _______________________________________.
                                                            (указываются желаемые социальные
____________________________________________________________________________________________________________.
                                                                                 услуги и периодичность их предоставления)
     В    предоставлении   социальных   услуг   нуждаюсь   по   следующим обстоятельствам*(2):
____________________________________________________________________________________________________________
                      (указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия
____________________________________________________________________________________________________________.
                                                                       жизнедеятельности гражданина)
     Условия проживания и состав семьи: _______________________________________________.
                                                                                          (указываются условия проживания  и состав семьи)
     Сведения о доходе, учитываемые  для расчета величины  среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг*(3):
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________.
     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
     На обработку персональных данных о  себе в соответствии со статьей 9
Федерального   закона  от  27  июля   2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных данных"*(4)  для  включения   в  реестр   получателей  социальных  услуг:________________________.
                                                                                                             (согласен / не согласен)
___________ (_______________)                  "___" _________________ г.
   (подпись)                (Ф.И.О.)                                  дата заполнения заявления
 
 
_____________________________
 
*(1) Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина
*(2) В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации"
*(3) Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации"
*(4) Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.